A. (deelnemersgegevens)
bevoegd gezagnummer
brinnummer
B. (werknemersgegevens)
sofinummer
eigen naam
voorvoegsel naam
voorletter(s)
eerste ziektedag
percentage ziek (volledig = 100)
Is er sprake van overlijden. Zo ja datum van overlijden invullen.
datum overlijden
ondertekening
naam invuller
telefoonnummer invuller
E-mailadres
	Verzenden  Annuleren