A. (deelnemersgegevens)
bevoegd gezagnummer
brinnummer
B. (werknemersgegevens)
sofinummer
eigen naam
voorvoegsel naam
voorletter(s)
eerste ziektedag
C. (wijzigingsgegevens)
datum wijziging
percentage ziek (hersteld = 0)
einde arbeidsovereenkomst?	ja
overlijden?	ja
ondertekening
naam invuller
telefoonnummer invuller
E-mailadres
	Verzenden  Annuleren